在宅療養が必要になると、「誰が何をやってくれるのか」が分からず詰まりがちです。
このページは、在宅で生活を回す“チーム編成”を、最短で整理するための手順書です。
- 医療：訪問診療（定期）＋往診（緊急）＋訪問看護（観察・処置・24h連絡体制がある場合）で“医療側の土台”を作る。 [oai_citation:0‡Ministry of Health, Labour and Welfare](https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000012qn3-att/2r98520000012qxh.pdf?utm_source=chatgpt.com)
- 介護：ケアマネ（介護支援専門員）がケアプラン作成・調整の中心。 [oai_citation:1‡Ministry of Health, Labour and Welfare](https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000114687.pdf?utm_source=chatgpt.com)
- 生活：訪問介護（ホームヘルプ）で入浴・排泄・食事・家事などを支える。 [oai_citation:2‡Ministry of Health, Labour and Welfare](https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000660330.pdf?utm_source=chatgpt.com)
訪問診療は「通院が困難な在宅療養者に対して、定期的に訪問して行う診療」と説明されています。 [oai_citation:3‡Ministry of Health, Labour and Welfare](https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000012qn3-att/2r98520000012qxh.pdf?utm_source=chatgpt.com)
看護師等が居宅を訪問し療養上の世話や診療の補助を行うサービスで、予防〜看取りまでを支える説明がされています。 [oai_citation:4‡Ministry of Health, Labour and Welfare](https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000661085.pdf?utm_source=chatgpt.com)
相談を受け、ケアプラン作成や、事業者・市町村・施設等との連絡調整を行う、と説明されています。 [oai_citation:5‡Ministry of Health, Labour and Welfare](https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000114687.pdf?utm_source=chatgpt.com)
訪問介護員が自宅を訪問し、入浴・排せつ・食事等の介護や家事等を提供する、と定義されています。 [oai_citation:6‡Ministry of Health, Labour and Welfare](https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000660330.pdf?utm_source=chatgpt.com)
実務： 「医療（訪問診療/訪問看護）」と「介護（ケアマネ/ヘルパー）」は別レーンです。両方が揃うと、在宅が回りやすくなります。
- 窓口を一本化：介護保険ならケアマネ、障害福祉なら相談支援（計画）を確保する [oai_citation:7‡Ministry of Health, Labour and Welfare](https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000114687.pdf?utm_source=chatgpt.com)
- 医療側を固定：訪問診療（定期）＋緊急時の連絡ルート（往診/救急）を決める [oai_citation:8‡Ministry of Health, Labour and Welfare](https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000012qn3-att/2r98520000012qxh.pdf?utm_source=chatgpt.com)
- 訪問看護を接続：観察・処置・連絡体制（夜間/休日）を確認して契約する [oai_citation:9‡Ministry of Health, Labour and Welfare](https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000123638.pdf?utm_source=chatgpt.com)
- 生活支援を足す：訪問介護（入浴・排泄・食事・家事）を必要量で組む [oai_citation:10‡Ministry of Health, Labour and Welfare](https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000660330.pdf?utm_source=chatgpt.com)
- “崩れた時”の手順書：発熱・食べられない・呼吸苦・転倒などの対応先を1枚にまとめる
コツ： 「サービスの種類」より先に、連絡がつく担当（ケアマネ/相談支援、訪問診療、訪問看護）を確定すると前に進みます。
- 困りごと（入浴・移動・トイレ・食事・夜間）と頻度
- 家族の介護可能時間（平日/夜間/休日）
- 緊急連絡先（主治医/救急）
- 現在の診断名・主病状（簡潔に）
- 通院が困難な理由（移動困難・呼吸・疲労など）
- 夜間/休日の連絡体制（電話相談・緊急訪問の可否）